申込書送付先：　Fax　03-3372-4414　

　　　　　　　〒164-0012　東京都中野区本町２−９−５　東京工芸大学内
　　　　　　　　　　日本画像学会事務局　フロンティアセミナー係　御中

参加者氏名	氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　 　　　　　　　　　　　　　□男　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □女　 　　 　　　(性別は部屋割りに使用します)	□ 正会員 （会員No.　　　 　　　　　　　　　） □ 協賛学会員 （協賛学会名：　　　　　　　　　　） □ 非会員 □ 学生 □ 日本画像学会に同時に入会する （会員料金適用には入会申込書の同時送付 　が必要です）
所属機関
所属学会	□日本画像学会　　　□日本印刷学会　　　□日本化学会　　　　□日本写真学会 □高分子学会　　　　□画像電子学会　　　□電子情報通信学会　□画像情報メディア学会 □応用物理学会　　　□IS&T その他の所属学会名：
連絡先	(〒　　　　　　　） 住所： Tel：　　　　　　　　　　　　　　　　　　Fax：
	e-mail：
参加費支払い方法	□現金書留　　　　□銀行送金*
希望する宿泊室	□シングル　　□ツイン　　□部屋タイプに希望は特に無し （ご希望は確保部屋数に対して先着優先としますので、必ずしもご希望に沿えないことをご了承下さい）
備　考

　※ 請求書をご入用の方は備考欄にその旨お書き下さい。
　※ 宿泊での参加を原則としますので、宿泊されない場合も参加費は同額となります。
　※ １日目の夕食と２日目の朝食・昼食をご用意します。１日目の昼食はお済ませの上、ご集合下さい。
　※ ツイン申し込み者同士の同室希望がある場合は同室希望者の所属・氏名を備考欄にお書き下さい。

　 *）振込先：東京三菱銀行新宿西口支店　普通・1406824 口座名　日本画像学会
　　　　　　（★振り込みの際は必ず参加者氏名を明記下さい★）


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